서식 1		간접실습 확인서

간접실습 확인서

보육실습생 ○○○는 2021년 ○학기에 보육실습 6주 240시간 중 2주를 간접실습으로 실시하였음을 확인합니다.

1. 성  명 : ○○○

2. 생년월일 : 0000년 00월 00일

3. 양성교육기관: ○○대학교 ○○학과

4. 학번 :

5. 간접실습 내용

담당교수	간접실습기간	간접실습시간	간접실습방법
○○○	’20.0.00.~ 0.00.	○○시간	세부 운영방법 및 내용 기재

년    월    일

학과장                        (서명 또는 인)

※ 간접실습은 교육부 방침과 동일하게 대체운영 가능(양성기관 내에서 특강·모의수업, 온라인 수업·참관 등 간접방식으로 운영)

※ 2주 간접실습 이수 시,직접실습기간에 대해서는 기존과 동일하게 ‘보육실습확인서’ 제출 필수

※ 6주 240시간 동안 직접실습을 이수한 자는 ‘보육실습확인서’만 제출

서식 2		보육실습생 서약서

보육실습생 서약서

상기 본인은 귀 어린이집의 보육실습생으로서 보육실습의 목적과 중요성을 충분히 이해하고 어린이집의 제반 규정을 성실히 준수하여 보육능력 향상에 최선을 다할 것을 서약합니다.

또한, 실습 2주 전(최소 1주 이상)부터 실습기간 동안 외출이나 외부인 만남을 최소화하고 코로나19로 인한 안전수칙을 철저히 지키며 실습에 임하겠습니다.

(마스크 착용, 손씻기·기침예절 준수, 악수포옹 등 신체접촉 자제 등)

년      월      일

소속:             성명:                (인)

어 린 이 집 원 장  귀 하

서식 3		보육실습생 사전 건강관리 기록지 (예시)

보육실습생 사전 건강관리 기록지

※ 본 기록지는 실습생이 코로나19 방역지침에 준하여 실습을 시작하기 2주전(최소1주 이상)부터의 자기건강 관리를 하는데 활용되며, 실습 시 기관 출입에 대한 증빙자료로 사용됩니다.

소속	학생 성명	학생 연락처	비상(가족/동거인) 연락처
본인 또는 가족(동거인)의 (거주지 외) 국내외 여행력	국내외 여행자	국내외 여행일자	국내외 여행지

일자(요일)	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )
1. 학생 본인은 코로나19가 의심되는 아래의 임상증상이 있나요? 주요 임상증상: 체온 37.5℃ 이상, 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각·미각 소실 또는 폐렴. (단, 코로나19와 관계없이 평소의 기저질환으로 인한 증상인 경우는 제외)
2. 학생 본인 또는 동거인이 코로나19 의심증상으로 진단검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요?
3. 학생 본인 또는 동거인이 방역당국에 의해 현재 자가격리가 이루어지고 있나요?
일자(요일)	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )	/ ( )
1. 학생 본인은 코로나19가 의심되는 아래의 임상증상1)이 있나요?
2. 학생 본인 또는 동거인이 코로나19 의심증상으로 진단검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요?
3. 학생 본인 또는 동거인이 방역당국에 의해 현재 자가격리가 이루어지고 있나요?

서식 4		보육실습생 코로나19 사전 문진표 (예시)

보육실습생 코로나19 사전 문진표

※ 보육실습생 코로나19 사전 문진표는 어린이집의 방역관리 및 감염예방을 위하여 실습 전 사전 확인을 위해 작성하는 것으로 해당사항에 모두 표시해주시기 바랍니다.

확인사항 (해당사항에 ☑표기 및 기재)
1.	최근 1개월 이내 본인 또는 동거인이 해외를 방문(또는 거주)한 적이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
2.	최근 14일 이내 본인이나 동거인이 코로나 19 확진자와 접촉하였거나, 발생지역(또는 시설)을 방문한 적이 있습니까?	□ 예 (대상자: ) (방문지역: )	□ 아니오
3.	최근 14일 이내 코로나19 진단검사(PCR)를 한 적이 있습니까?	□ 예 (검사일: 월 일) (결과: )	□ 아니오
4.	코로나19 확진 판정을 받은적이 있습니까?	□ 예 (진단일: 월 일) 완치/퇴원일: 월 일)	□ 아니오
5.	최근 14일 이내에 방역당국으로부터 자가격리 대상자 통보를 받거나 가족중 자가격리 대상자가 있습니까?	□ 예 (대상자: )	□ 아니오
6.	코로나19 백신을 접종받은 이력이 있습니까?	□ 예 (1차접종: 월 일) (2차접종: 월 일)	□ 아니오
7.	최근 14일 이내 발열(37.5℃ 이상), 호흡기 증상(기침, 인후통 등) 등 관련 증상이 있습니까?	□ 예 (증상: ) (발현시기: )	□ 아니오

※ 본 문진표를 정확히 이해하고 사실대로 답변하였습니다.

년        월         일

보육실습생 :                     (인)

서식 5		보육실습생 건강 모니터링 (예시)

연번	이름	소속	날짜	일시	체온(℃)	호흡기 증상1)
						① 기침	② 인후통	③ 호흡곤란	④ 권태감	⑤ 기타	특이사항
				09:00	36.5	-	-	-	√	설사

1) 호흡기 증상은 실습생이 직접 기록